Bệnh án là văn bản được thầy thuốc hay sinh viên có thẩm quyền lập ngay khi bệnh nhân vào viện. Các thông tin trong bệnh án sẽ giúp cho người làm công tác y tế nắm được các thông tin về tiền sử bệnh nhân, lý do vào viện, quá trình điều trị trước đây và những chẩn đoán, kiến nghị của các y bác sĩ. Do đó bệnh án có vai trò rất quan trọng trong việc hiểu rõ về tình trạng bệnh nhân và vạch ra kế hoạch điều trị chi tiết. Dưới đây là bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng mang tính chất tham khảo.
Tham khảo bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
I.Phần hành chính
(thông tin cá nhân của bệnh nhân được bảo mật)
II.Lý do vào viện
Bệnh nhân có tình trạng đau vùng thắt lưng.
III. Bệnh sử
- Cách đây 3 năm bệnh nhân có đau vùng thắt lưng. Cơn đau của bệnh nhân có dấu hiệu âm ỉ. Đồng thời có những cơn đau buốt lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bàn chân, ngón út của chân phải.
- Cơn đau cũng có dấu hiệu tăng lên khi bệnh nhân hoạt động nhiều, mang vác nặng, khi đứng lên, ngồi lâu. Khi bệnh nhân nằm sẽ đỡ đau hơn.
- Bệnh nhân đã đi khám tại bệnh viện tuyến dưới được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm L4 – L5, L5 – S1, và được điều trị bằng thuốc (bệnh nhân không nhớ rõ tên thuốc). Sau khi dùng thuốc, bệnh nhân ổn định,đỡ đau được cho về.
- Giai đoạn này bệnh nhân có hoạt động mạnh, mang vác nặng. Trước khi nhập viện 1 tháng nay bệnh nhân có dấu hiệu đau vùng cột sống thắt lưng. Tình trạng cơn đau có những giai đoạn lan xuống 2 mông, mặt sau 2 đùi, mặt sau 2 cẳng chân, 2 bàn chân, xuống 2 ngón út. Đi kèm theo những cơn đau là tình trạng tê buốt cả 2 chân. Bệnh nhân bị đau bên phải cũng như tê buốt nặng hơn ở chân trái.
- Khi cơn đau tăng cao, bệnh nhân vào viện.
- Sau khi vào viện 7 ngày, bệnh nhân được khám và điều trị bệnh nhân đã đỡ đau vùng thắt lưng, vẫn còn lan xuống 2 chân, và vẫn còn cảm giác tê bì.
IV . Tiền sử bệnh
- Bản thân: Đau dạ dày, tá tràng 7 năm.
- Thoát vị đĩa đêm L4 – L5, L5 – S1 3 năm.
- Gia đình: Khỏe mạnh.
V.Khám
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân trong tình trạng tỉnh táo tiếp xúc tốt.
- Thể trạng bệnh nhân ở mức trung bình.
- Da niêm mạc hồng hào.
- Tuyến giáp bệnh nhân không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Mạch đo được 75l/phút HA: 110/80 mmHg.
- Nhiệt độ cơ thở: 36,8.
- Nhịp thở: 19l/phút.
2. Cơ quan
a. Thần Kinh – cơ xương khớp
- Ý thức: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,G 15đ
- Vận động: Bệnh nhân không có liệt, đi lại bình thường. Bệnh nhân vẫn đứng được bằng mũi chân và gót chân.
- Cảm giác: Cảm giác nông: cảm giác da ở chân do L5,S1 chi phối tăng bên phải.các vùng da khác bình thường. Cảm giác sâu tốt
- Phản xạ: Phản xạ gân gót bên phải giảm, yếu hơn bên trái, phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu, trâm quay, tứ đầu đều 2 bên, phản xạ da bụng 2 bên đều.
- Phản xạ bệnh lý bó tháp: Hoffman 2 bên (-), Babisky 2 bên (-). Phản xạ tự động tủy: Phản xạ 3 co (-).
- Trương lực cơ bình thường: sờ cơ thấy chắc đều 2 bên. Độ ve vẩy đầu chi của bệnh nhân tốt, 2 bên đều.
- Dinh dưỡng: bệnh nhân không teo cơ, không loét.
Bệnh nhân không có rối loạn cơ tròn.
Bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông.
- Triệu chứng cột sống: Có điểm đau cột sống L4, L5, S1. Bệnh nhân không có tư thế chống đau, không mất đường cong sinh lý, không có dấu hiệu gù vẹo.
Bệnh nhân có dấu hiệu co cứng cơ cạnh sống vùng thắt lưng bên phải.
- Chỉ số schober: 14/10 cm.
- Bệnh nhân có triệu chứng đau rễ và dây thần kinh hông.
- Bệnh nhân có điểm đau cạnh sống L5,S1 bên phải.
Dấu hiệu bấm chuông (-):
- Điểm đau valex (-).
- Lasegue phải 70, trái 80.
Nghiệm pháp tay đất 0 cm
- Hội chứng não màng não (-) 12 đôi dây thần kinh sọ não của bệnh nhân không có dấu hiệu bệnh lý.
- Cơ xương khớp vận động bình thường. Nghiệm pháp ép bửa khung chậu (-), xoay khớp háng (-).
b. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
- Nhịp tim đều 75l/phút.
- T1,T2 rõ,không có tiếng tim bệnh lý.
c. Hô hấp
- Lồng ngực 2 bên cân đối,di động theo nhịp thở.
- Rung thanh 2 bên đều,rì rào phế năng 2 bên êm dịu.
- Nhịp thở 19l/phút.
- Không có rale bệnh lý.
d. Tiêu hóa
- Bụng mềm,ấn không đau,không có u cục,không vết sẹo cũ.
- Gan lách không to.
e. Thận tiết niệu
- Chạm thận không thấy.
- Bập bềnh thận không có.
- Ấn các điểm đau niệu quản của bệnh nhân không đau.
g. Các cơ quan khác không phát hiện dấu hiệu bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân là nam giới, 35 tuổi, có tiền sử thoát vị đĩa đệm L4-L5,L5-S1 3 năm. Bệnh nhân vào viện với lý do đau vùng thắt lưng. Qua hỏi bệnh và thăm khám ngày thứ 7 khi vào viện thấy các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng thắt lưng hông.
- Bệnh nhân có đau,tê buốt vùng cột sống thắt lưng,có đau tăng khi vận động,nằm nghỉ đỡ đau.
- Bệnh nhân có triệu chứng cột sống.
- Bệnh nhân có tình trạng co cứng cơ cạnh sống thắt lưng bên phải.
- Có điểm đau cột sống L4, L5, S1.
Độ giãn cột sống schober 14/10
- Triệu chứng đau rễ và dây thần kinh hôn.
- Điểm đau cạnh đốt sống L5 – S1 phải.
- Dấu hiệu bấm chuông (-).
- Điểm đau valex (-).
- Lasegue phải 70, trái 80
Nghiệm pháp tay đất 0 cm
- Bệnh nhân có cảm giác da ở chân do L5, S1 chi phối tăng bên phải
- Nghiệm pháp ép bửa khung chậu (-)
VII. Chẩn đoán sơ bộ
Bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông.
VIII. Cận lâm sàng
1. Yêu cầu xét nghiệm
- Các xét nghiệm cơ bản:công thức máu,hóa sinh máu,tổng phân tích nước tiểu,Xquang tim phổi.
- Xét nghiệm chuyên khoa :Xquang cột sống thắt lưng,chụp CT cột sống chụp cộng hưởng từ cột sống.
2. Các kết quả đã có
- Công thức máu,hóa sinh máu bình thường.
- Chụp CT: Thoát vị đĩa đệm L4 – L5, L5 – S1.
IX. Chẩn đoán xác định
- Bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông phải.
- Có tổn thương rễ L5,S1 do thoát vị đĩa đệm L4-L5,L5-S1 giai đoạn IIIa, mức độ vừa.
- Kèm theo bệnh lý đau dạ dày tá tràng.
X. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Giảm đau,giãn cơ,bảo vệ niêm mạc dạ dày,vitamin nhóm B.
- Kết hợp kéo dãn cột sống.
2. Điều trị cụ thê
- Mobic 7,5 mg x 1 ống. Tiêm bắp ngày 1 ống.
- Decontratyl 250 mg x 03 viên. Uống ngày 3 viên chia 3 lần.
- Omeprazole 20 mg x 01 viên. Uống ngày 1 viên trước ăn sáng.
- Vitamin 3B 250 mg x 02 viên. Ngày uống 2 lần sáng chiều.
XI. Tiên lượng
- Gần: tốt.
- Xa: dè dặt.
XII. Phòng bệnh
- Nghỉ ngơi, dinh dưỡng tốt.
- Tránh hoạt động mạnh.
- Không tắm nước lạnh.
❣ Bạn nên tham khảo:
Trở thành người đầu tiên bình luận cho bài viết này!