Bệnh học và bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Bệnh học và bệnh án thoát vị đĩa đệm giúp chúng ta hiểu thêm về tình trạng bệnh của bệnh nhân, đồng thời nâng cao cảnh giác cho chúng ta về căn bệnh này. Dưới đây là những thông tin về bệnh học và bệnh án thoát vị đĩa đệm giúp bạn tham khảo.

Bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.Đại cương

a.Khái niệm

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là tình trạng thương tổn đĩa đệm dẫn đến đứt rách lớp vòng sợi quanh bao xơ khiến cho nhân nhầy bên trong đĩa đệm thoát ra ngoài. Khi nhân nhầy đĩa đệm thoát ra khỏi bao xơ sẽ dẫn đến sự chèn ép vào rễ thần kinh đĩa đệm sẽ dẫn đến những cơn đau dữ dội tại khu vực thoát vị đĩa đệm.

b.Cơ chế bệnh học

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thường do yếu tố tuổi tác hoặc các bệnh lí miễn dịch, chuyển hóa, di truyền gây ra. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà có thể dẫn đến thoái hóa sinh học hoặc thoái hóa bệnh lý trên đĩa đệm của bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ gặp phải những chấn thương từ từ theo thời gian hoặc chấn thương đột ngột khiến cho đĩa đệm rách, vỡ, dẫn đến thoát vị đĩa đệm xảy ra.

c.Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cuộc sống thắt lưng thường dẫn đến các triệu chứng lâm sàng như:

• Xuất hiện tình trạng tê buốt 2 vai, đau thắt lưng và có dấu hiệu mỏi nhừ vùng cột sống.
• Những cơn đau tập trung tại khu vực thắt lưng với mức độ nặng hơn khi bê vác vật nặng, hoạt động mạnh.
• Cơn đau thường tăng lên khi vận động và giảm đi khi nghỉ ngơi.
• Bệnh nhân cũng có cảm giác tê dọc theo một bên chân do sự chèn ép các dây thần kinh gây ra.

d.Triệu chứng cận lâm sàng

Những triệu chứng cận lâm sàng tại đĩa đệm cột sống thường được xác định chính xsc qua phim chụp khi thực hiện:

• Chụp cộng hưởng từ.
• Chụp bao rễ thần kinh.
• X – quang cột sống thắt lưng chuẩn.

e.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh học thoát vị đĩa đệm

Theo tiêu chuẩn của Arseni K, 1973 thoát vị đĩa đệm cột sống được chia thành 4 giai đoạn, bao gồm:

• Giai đoạn lồi đĩa đệm.
• Giai đoạn kích thích rễ thần kinh, hội chứng thắt lưng hông.
• Giai đoạn khối thoát vị lồi hẳn ra ngoài gây ra sự chèn ép rễ thần kinh. Bao gồm mất một phần dẫn truyền thần kinh, mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh.
• Giai đoạn thoát vị đĩa đệm nặng và gây ra những cơn đau thắt lưng dai dẳng khó phục hồi.

f.Điều trị

Gồm các phương pháp điều trị phổ biến như:

• Điều trị bằng thuốc.
• Điều trị vật lí trị liệu, châm cứu, bấm huyệt, kéo giãn cột sống.
• Các bài tập chuyên biệt và các môn thể thao cải thiện cột sống.
• Bổ sung chế độ dinh dưỡng hợp lí.
• Điều trị phẫu thuật trong trường hợp thoát vị đĩa đệm nặng, điều trị vật lí trị liệu không đáp ứng.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

I.Phần hành chính

• Họ tên bệnh nhân: X.
• Giới: Nữ.
• Tuổi: 66 tuổi.
• Nghề nghiệp: Buôn bán.
• Địa chỉ: Huế.
• Ngày vào khoa: 14/09/2015.
• Ngày làm bệnh án: 28/09/2015.

II. Bệnh sử

1.Lý do vào viện:

Đau cột sống thắt lưng

2. Quá trình bệnh lý:

• Người bệnh có dấu hiệu khởi phát bệnh cách đây 2 năm với triệu chứng đau vùng cột sống thắt lưng.
• Khi đi khám tại BV huyện Phong Điền được chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng.
• Bệnh nhân đã được điều trị thuốc không rõ loại.
• Hai tháng nay bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng nhiều hơn.
• Cơn đau bắt đầu lan xuống mặt sau mông phải, mặt ngoài đùi phải, tới ngang hỏm khoeo. Bệnh nhân cũng bị hạn chế vận động ngồi, đi lại, đau tăng lên khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, đau khi ho rặn.
• Cơn đau giảm đi khi cúi lưng và nghiêng người sang phải.
• Người bệnh ở tư thế cúi lưng được khoảng 20m thì phải nghỉ 10 phút rồi mới đi tiếp.
• Bệnh nhân lo lắng nên nhập viện kiểm tra.

Ghi nhận lúc vào viện

• Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
• Da niêm mạc hồng.
• Cân nặng: 70kg.
• Đo chiều cao 160 cm.
• BMI = 27,3 kg/m².
• Bệnh nhân đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mông phải, mặt ngoài đùi. Bệnh nhân hạn chế vận động.
• Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-).
• Huyết áp: 130/80 mmHg.
• Tần số thở: 18 l/p.
• Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm MRI CSTL.
• Chẩn đoán lúc vào viện: Thoát vị đĩa đệm tầng L4 – L5 – S1, chèn ép rễ S1.

III. Tiền sử bệnh

1. Tiền sử bản thân

• Bệnh nhân không có tiền sử mắc các bệnh nội khoa và ngoại khoa trước đó.
• Bệnh nhân đã lập gia đình
• Làm nghề nghiệp buôn bán.

2. Tiền sử gia đình

• Không phát hiện bệnh lý liên quan trong quá trình thăm khám.
• Hoàn cảnh kinh tế : Trung bình

3. Lượng giá chức năng sinh hoạt của người bệnh

• Ăn uống 5.
• Mặc quần áo 5.
• Đứng ngồi 5.
• Chải tóc 5.
• Đi vệ sinh 5.
• Từ sau đứng lên 5.
• Đánh răng 5.
• Nằm ngửa sấp 5.
• Khả năng di chuyển 5.
• Tắm 5.
• Nằm ngửa ngồi 5.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân

• Tổng trạng béo, BMI = 27,3 kg/m²
• Da niêm mạc hồng
• Không phù không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy
• Mạch: 80 lần/phút
• Huyết áp: 130/70 mmHg. Nhịp thở: 18 lần/phút
• Chiều cao 160 cm, Cân nặng: 70kg

2. Cơ quan

a. Cơ xương khớp

Tư thế của bệnh nhân: cột sống thắt lưng vẹo sang trái.

• Không có tình trạng teo cơ ở bệnh nhân.
• Không có tình trạng sưng đỏ phù nề các khớp xương, không có dấu hiệu cứng khớp.
• Bệnh nhân không gãy móng tay. Quan sát móng tay không có khía, bệnh nhân không mất bóng, lông mọc bình thường.
• Khi sờ vào các khớp, bệnh nhân không có cảm giác đau.
• Co thắt cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên vùng L3 – L4 – L5.
• Ấn vùng cột sống thắt lưng L3 – L4 – L5, bệnh nhân có cảm giác đau.
• Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân không có cảm giác đau.

Tầm vận động khớp

• Háng gấp – duỗi (120 – 10) (125 – 10).
• Khép – dạng (15 – 40) (20 – 45).
• Xoay trong – xoay ngoài (45 – 45) (45 – 45).
• Gối gấp – duỗi (130 – 0) (130 – 0).
• Cổ chân gấp mu – gấp lòng (20 – 45) (20 – 45).
• Xoay trong – xoay ngoài (30 – 25) (30 – 25).

b. Thần kinh

• Bệnh nhân nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt.
• Khám 12 đôi thần kinh sọ não không phát hiện bất thường.
• Khám cảm giác: Chi trên bệnh nhân: bình thường, Chi dưới bệnh nhân: bình thường.

Khám tình trạng vận động: – Cơ lực:

• Vận động và phản xạ các cơ bình thường.

Test:

• Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20 cm.
• Chỉ số Schober: 13/10.
• Nghiệm pháp đứng bằng gót chân, mũi chân ( – ).
• Nghiệm pháp Lasegue ( – ) 2 bên.

c. Tuần hoàn

• Bệnh nhân không hồi hộp, không đau ngực.
• Nhịp tim bệnh nhân đều.
• Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái.
• Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.

d. Hô hấp

• Bệnh nhân không ho không khó thở.
• Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở.
• Rì rào phế nang nhe rõ chưa nghe âm bệnh lý.

e. Tiêu hóa

• Ăn uống được
• Đi cầu tự chủ, phân bình thường
• Bụng mềm không chướng gan lách không lớn

f. Thận tiết niệu

• Bệnh nhân tiểu tự chủ, nước tiểu trong.
• Không có tình trạng tiểu buốt, tiểu rát
• Hai thận không sờ thấy.

Các cơ quan khác:

• Chưa phát hiện bệnh lý tại các cơ quan khác.

3.Lượng giá chức năng

Tự chăm sóc bản thân năng

• Ăn uống sinh hoạt (Bảng FIM) 6; Tổng điểm 120 (> =70đ : Độc lập).
• Chải tóc, rửa mặt 6.
• Tắm rửa 6.
• Mang áo 6.
• Mang quần 6.
• Đi vệ sinh 7, Kiểm soát cơ vòng 7, Tiểu tiện (tự chủ) 7.
• Đại tiện (tự chủ) 7.
• Sự vận động: Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn 7.
• Di chuyển qua toilet, bệ xí 7.
• Di chuyển qua buồng tắm vòi tắm 7.
• Vận động đi lại, di chuyển bằng xe lăn 7.
• Vận động lên xuống cầu thang 7.
  Sự giao tiếp 14. Biểu lộ cảm xúc 7.
• Nhận thức lĩnh hội 7.
• Ảnh hưởng của xã hội tới tâm lý 6, Sự hiểu biết 17, Giải quyết vấn đề 7.
• Trí nhớ 7.

V. Cận lâm sàng

1. Cộng hưởng từ

(Thực hiện tại bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế ngày 14/09/2015)

• Thoái hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 2 bên.
• Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng ra sau chèn ép bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên.
• Phình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp ống sống, không chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên.

VII. Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 56 tuổi, vào viện vì đau cột sống thắt lưng, không có tiền sử gia đình và cá nhân đặc biệt, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, rút các hội chứng, dấu chứng sau:

a. Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:

• Đau vùng cột sống thắt lưng tầng L3 – L4 – L5 – S1.
• Co cứng cơ cạnh sống.
• Chỉ số Schober 13/10.
• Cột sống lệch trái.

b. Hội chứng chèn ép rễ:

• Đau cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mông phải và mặt ngoài đùi phải tới ngang hỏm khoeo, hạn chế vận động.
• Đau tăng lên khi ho rặn, giảm đau khi cúi lưng và nghiêng người về bên phải.
• Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-).
• Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 20 cm.

Kết quả MRI:

• Thoái hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 2 bên.
• Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng ra sau chèn ép bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên.
• Phình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp ống sống, không chèm ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên.

VIII. Chẩn đoán sơ bộ

• Thoái hóa đốt sống thắt lưng L3 – L4 – L5.
• Thoát vị đĩa đệm L3 – L4 biến chứng chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên.
• Phình đĩa đệm tầng L5 – S1.

IX. Biện luận

1. Biện luận chẩn đoán:

a. Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã rõ với 2 hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng và hội chứng chèn ép rễ. Bệnh nhân có các dấu hiệu:

• Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ dây thần kinh tọa.
• Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn.
• Có tư thế giảm đau: nghiêng người về 1 bên làm cột sống thắt lưng bị vẹo.
• Nghiệm pháp Lasegue ( + ).

b. Chẩn đoán định khu

• Rễ L1 – 2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu cơ thắt lưng chậu.
• Rễ L3 – 4: đau mặt trước đùi, yếu cơ tứ đầu đùi, giảm phản xạ gân gối.
• Rễ L5: đau mặt ngoài đùi và cẳng chân, tê mu bàn chân và ngón cái.
• Rễ S1: đau mặt sau ngoài đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phảm xạ gân gót.
• Rễ S2: đau mặt sau trong đùi, cẳng chân, gan chân, yêu cơ bàn chân.
• Rễ S 3 – 4 – 5: đau vùng “yên ngựa” đáy chậu, yếu cơ tròn tiểu tiện.

Dựa vào tính chất đau lan của bệnh nhân có thể chẩn đoán đau là do chèn ép rễ S1, tuy nhiên sự chèn ép chưa ảnh hưởng nhiều đến vận động, cảm giác khu vực mà nó chi phối, nên hiện tại, bệnh nhân đi bằng gót được và các phản xạ bình thường

c. Chẩn đoán thể thoát vị

Đối chiếu với bệnh nhân, ta nhận thấy trường hợp này có thể là thoát vị đĩa đệm ra sau:

• Bệnh nhân có dấu hiệu thoát vị đĩa đệm ra sau.
• Có hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng chèn ép rễ.
• Giảm đau khi nằm nghỉ.

d. Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên bệnh nhân là giai đoạn 3 theo Arseni:

• Đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ chức nhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian đốt, hình thành một khối thoát vị đĩa đệm.
• Giai đoạn này chụp đĩa đệm và MRI cho thấy thoát vị nhân nhầy đã gây đứt dây chằng dọc sau.

2. Biện luận chức năng:

• Sau quá trình điều trị tại khoa, hiện tại bệnh nhân vận động và cảm giác đã khắc phục nhiều. Những vận động như cúi, mang vác… vẫn còn hạn chế.
• Bệnh nhân hoàn toàn độc lập được trong các vận động sinh hoạt cần thiết.
• Bệnh nhân làm nghề buôn bán, bệnh nhân khó có thể làm việc trở lại bình thường như trước đây.
• Bệnh nhân 56 tuổi, có gia đình, hạn chế chức năng còn ít nên không ảnh hưởng nhiều tới các mối quan hệ xã hội của bệnh nhân.

X. Chẩn đoán xác định

1. Chẩn đoán bệnh:

• Thoát vị đĩa đệm sau giữa cột sống thắt lưng L3 – L4, L5 – S1 giai đoạn 3 ( theo Arseni).
• Thoái hóa đốt sống thắt lưng L3 – L4 – L5.

2. Khiếm khuyết:

• Hạn chế vận động cột sống thắt lưng

3. Lượng giá chức năng theo FIM: Độc lập

4. Hạn chế sự tham gia: Khó có thể thực hiện kiếm sống hiện tại

XI. Điều trị

1. Nguyên tắc điều trị:

• Nghỉ ngơi bồi dưỡng.
• Sớm, lâu dài, liên tục.
• Kết hợp điều trị đa phương thức thuốc và vật lí trị liệu.
• Không đáp ứng thì phẫu thuật.
• Thực hiện vật lí trị liệu – phục hồi chức năng.

2. Điều trị cụ thể:

a. Chế độ sinh hoạt dinh dưỡng

• Nghỉ ngơi tại giường, tránh cử động nhiều, nhất là các động tác vận động cột sống nhiều, tránh ngồi lâu.
• Dinh dưỡng đầy đủ.

b. Điều trị nội khoa

• Giảm đau kháng viêm.
• Mobic 15mg x 01 ống tiêm bắp 8h sáng.
• Giảm đau thần kinh.
• Neurontin 300mg x02 viên chia 2 (sáng/ tối).
• Vitamin 3B x04 viên chia 2 (sáng/ tối).
• Giãn cơ.
• Acilesol 20mg x 01 viên uống trước khi đi ngủ.

c. Vật lý trị liệu

• Đắp sáp thắt lưng.
• Kéo giãn cột sống.
• Giao thoa điện.
• Sóng ngắn.
• Theo dõi đáp ứng điều trị.

XII. Tiên lượng

1. Tiên lượng gần: Tốt

• Vì sau quá trình điều trị kết hợp giữa thuốc và vật lí trị liệu nhận thấy tình trạng vận động, cảm giác của bệnh nhân đã được khắc phục nhiều

2. Tiên lượng xa: Dè dặt

• Thoát vị đĩa đệm cột sống đã lâu,trên nền thoái hóa cột sống thắt lưng L3 – L4 – L5 điều trị đáp ứng ít nên không ngoại trừ khả năng phải phẫu thuật. Bệnh nhân khó có thể trở lại với công việc cũ

XIII. Dự phòng

• Tránh làm việc nặng, vận động sai tư thế.
• Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện của bác sĩ.
• Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung vitamin nhóm B.

❢ Bạn nên tham khảo:

• Cách điều trị thoát vị đĩa đệm an toàn
• Dấu hiệu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bạn nên biết
• Cách điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
• Bệnh thoát vị đĩa đệm có nên mổ không
• Nẹp vít cột sống lưng là gì, có gây biến chứng gì không?