Thoát vị đĩa đệm là một trong những bệnh lý gây ra nhiều khổ sở cho bệnh nhân trong quá trình sinh hoạt, vận động vì gây ra nhiều đau đớn, khó chịu dai dẳng và kéo dài. Bệnh tương đối khó chữa trị, dễ gây ra nhiều biến chứng cho sức khỏe. Để hiểu thêm về bệnh, bạn có thể tham khảo chi tiết những ảnh hưởng của bệnh trong bệnh án thoát vị đĩa đệm theo Y học cổ truyền dưới đây.
Bệnh án thoát vị đĩa đệm Y học cổ truyền
I.Phần hành chính
Bệnh nhân: N.T.A.
Tuổi: 78.
Giới tính: Nữ
Quê quán: Thừa Thiên Huế.
Ngày nhập viện: 30/03/2009.
Ngày làm bệnh án: 01/04/2009.
II.Lý do vào viện
Điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm tại Bệnh viện Hương Thủy nhưng không đỡ, được bệnh viện chuyển lên tuyến trên.
III.Bệnh sử
Bệnh nhân đau khởi phát cách ngày làm bệnh án 20 ngày. Dấu hiệu ban đầu tê, mỏi vùng đùi, cẳng chân phải. Sau vài ngày có dấu hiệu đau lan , tê mỏi vùng đùi, mông, cẳng chân phải. Cơn đau tăng lên khi đi lại, vận động. Bệnh nhân sinh hoạt, vận động gặp nhiều khó khăn.
Bệnh nhân có lên trạm xá, được phát thuốc giảm đau uống nhưng không đỡ.
Bệnh nhân được chuyển lên Bệnh viện Huyện Hương Thủy sau 5 ngày. Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán “đau dây thần kinh tọa phải”. Có chỉ định điều trị Đông Y bằng châm cứu trong vòng 2 tuần nhưng không khỏi. Bệnh nhân có giảm tê, nhức mỏi nhưng còn đau nhiều vùng mông. Bệnh nhân được chuyển lên Bệnh viện Đông Y Nguyễn Trãi để điều trị tiếp.
IV.Tiền sử
1.Bản thân
a.Tiền sử về bệnh:
- Bệnh đã mắc trùng với bệnh hiện nay: không.
- Bệnh đã mắc liên quan với bệnh hiện nay: không.
- Bệnh đã mắc không liên quan với bệnh hiện nay: không.
b.Tiền sử lao động, sinh hoạt của bệnh nhân:
- Làm nghề nông từ năm 15 tuổi. Quá trình làm việc gần 50 năm.
- Hiện tại đang làm công việc nội trợ tại nhà. Thỉnh thoảng đi chợ, bồng cháu, cuốc vườn và làm một số công việc nhà.
- Sinh 4 người con.
- Chồng mất đã lâu.
c.Tiền sử thói quen:
- Bệnh nhân không hút thuốc, uống rượu.
- Ăn uống ngon miệng.
V.Phần Tây Y:
1.Khám toàn thân:
- Mạch: 70 lần/phút.
- Huyết áp: 130/70 mmHg.
- Cân nặng: 42 kg.
- Chiều cao: 155 cm.
- Thân nhiệt: 37 độ C.
- Tần số thở: 16 lần/phút.
- Ý thức tốt, tỉnh táo.
- BMI = 17,5.
- Không sốt.
- Da niêm mạc hồng.
- Không xuất huyết da, niêm mạc, hạch ức đòn chũm, hạch thượng đòn không sờ thấy, không phù.
2.Khám các cơ quan, bộ phận:
a.Tuần hoàn: Chưa phát hiện bệnh lý.
b.Hô hấp: Chưa phát hiện bệnh lý.
c.Tiêu hóa: Chưa phát hiện bệnh lý.
d.Thận, tiết niệu, sinh dục: Chưa phát hiện bệnh lý.
e.Thần kinh – cơ xương khớp:
Cơ năng:
- Đau vùng thắt lưng vùng L3, 4, 5.
- Mông phải đau nhiều, ấn vào thấy đau.
- Cẳng chân, mặt ngoài đùi, 5 ngón chân, nhất là ngón cái tê mỏi.
- Bệnh nhân đi lại mạnh là đau nhức, vận động khó khăn, phải nằm nghiêng bên trái, xoay trở người đau nhiều nhất là vùng mông, khó duỗi thẳng 2 chân, đau do đại tiểu tiện khó khăn.
Thực thể:
Nhìn:
- Dáng đi: bệnh nhân đi lại chậm, gối phải hơi gấp. Khi đi bệnh nhân phải nhón gót phải, hơi nghiêng người về bên phải, bệnh nhân khi đi không cần tựa.
- Nằm: bệnh nhân nằm ngửa, gấp đùi qua 2 bên. Bệnh nhân xoay trở khó khăn vì gây đau, phải kê mền bên mông trái.
- Khi di chuyển động tác chậm.
- Quan sát thấy phần da, lông đùi và vùng cẳng chân bình thường.
- Tinh thần bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Bệnh nhân không lệch nhân trung, không có dấu hiệu méo miệng.
Sờ:
- Sờ thấy dấu Lasegue chân phải dương tính ở 20 – 300, chân trái âm tính.
- Ấn đau các điểm: khu vực hai bên đốt sống thắt lưng L2-L3, L4-L5. Khi ấn vào giữa nếp lằn mông gây đau lan tại vị trí mặt ngoài đùi.
- Khi đè hai mào chậu xuống không có cảm giác đau.
Đo:
- Đo từ mào chày xuống 10 cm.
- Hai bên tương đương nhau 21 cm.
Vận động:
- Bệnh nhân cử động khớp cổ chân, bàn ngón chân bình thường.
- Bệnh nhân vận động gập duỗi hớp gối bình thường.
- Bệnh nhân vận động khớp háng có cảm giác đau.
- Đặc biệt là đau phía bên phải.
f.Nội tiết: Chưa phát hiện được bệnh lý bất thường trong quá trình thăm khám.
g.Tai mũi họng, mắt, răng hàm mặt: Chưa phát hiện bệnh lý trong quá trình thăm khám.
3.Các xét nghiệm đã thực hiện cho bệnh nhân
- Công thức máu: kết quả xét nghiệm công thức máu của bệnh nhân như sau: HC:3,75 triệu/mm3, Hb:13,3 g/dl, Hct:37,3%, BC:10,2 ngàn/mm3, ĐNTT: 76,6%, TC: 233 ngàn/mm3.
- Xét nghiệm nước tiểu: Bilirubin(-),Urobilinogen(-),Glucose(bt),Protein(-),PH7,BC(-).
- Kết quả chụp X – quang (Chụp ở tuyến trước): mật độ xương giảm, nhất là đoạn thắt lưng L1 – L5, xương cùng. Có dấu hiệu lồi đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm.
4.Tóm tắt, chẩn đoán, biện luận:
a.Tóm tắt:
- Bệnh nhân nữ 78 tuổi.
- Chuyển viện từ Bệnh viện huyện Hương Thủy.
- Chẩn đoán “đau thần kinh tọa phải”.
- Đã điều trị bằng châm cứu nhưng chỉ giảm tê. Chưa giảm được các dấu hiệu đau mỏi hoàn toàn.
Thăm khám:
Cơ năng:
- Bệnh nhân có dấu hiệu đau vùng thắt lưng vùng L3,4,5.
- Cơn đau xuất hiện nhiều ở vùng mông phải; có cảm giác tê, mỏi lan ra mặt ngoài đùi, cẳng chân, đến cả 5 ngón chân, nhiều nhất ngón cái.
- Hạn chế vận động: đi lại mạnh là đau, buổi tối phải nằm nghiêng bên phải, xoay trở người đau nhiều vùng mông, 2 chân khó duỗi thẳng, đi đại tiện, tiểu tiện khó khăn do đau.
Thực thể:
- Dáng đi: Bệnh nhân đi lại chậm và khó khăn. Khi đi, gối phải hơi gấp, bệnh nhân phải nhón gót phải, hơi nghiêng người về bên phải. Bệnh nhân khi đi không cần tựa.
- Nằm: Bệnh nhân phải nằm ngửa, gấp đùi cả 2 bên, có mền kê bên mông trái, xoay trở khó khăn vì gây đau.
- Dấu Lasegue chân Trái bệnh nhân dương tính ở 20-300, chân Phải âm tính.
- Ấn đau các điểm: khi ấn vào hai bên đốt sống thắt lưng L2-L3, L4-L5 có cảm giác đau. Khi ấn vào giữa nếp lằn mông gây đau lan mặt ngoài đùi.
- Hạn chế vận động: Vận động khớp háng dạng đau, đặc biệt là cơn đau ở phía bên phải.
Xét nghiệm:
- Chẩn đoán bằng X – quang: phát hiện mật độ xương ở đoạn thắt lưng L1 – L5 giảm, đặc biệt giảm ở vùng xương cùng.
- Bệnh nhân có dấu hiệu lồi, thoát vị đĩa đệm.
b.Chẩn đoán:
- Chẩn đoán định danh: đau thần kinh tọa phải.
- Thể lâm sàng: thể L5.
- Nguyên nhân: thoái hóa đốt sống thắt lưng cùng, dấu hiệu lồi, thoát vị đĩa đệm.
- Chẩn đoán phân biệt đau do viêm khớp cùng chậu, đau do viêm cơ đáy chậu.
c.Biện luận:
Bệnh nhân đã lớn tuổi, cột sống thoái hóa nhiều, có dấu hiệu thoát vị đĩa đệm và có gai xương.
Bệnh nhân mới đau tê từ vùng thắt lưng từ L4, L5 và kéo dài đến ngón chân. Tình trạng bệnh nhân chưa có dấu hiệu liệt cơ, yếu cơ, rối loạn cảm giác. Nghi ngờ gai chỉ mới chèn ép rễ L5 chứ chưa chèn ép rễ vận động.
d.Điều trị:
- Điều trị tạm thời bằng cách nghỉ ngơi, tránh vận động để không làm căng dây thần kinh.
- Bệnh nhân cần nằm giường cứng và phẳng. Nên nằm ngửa, giữ cho hông và gối hơi gấp, có thể nằm co chân nếu đau nhiều.
- Dùng các thuốc giảm đau, an thần, vitamin và các thuốc kháng viêm nonsteroid.
VI.Phần Đông Y
1.Khám Đông Y:
a.Vọng:
- Thần: còn thần, không loạn thần.
- Hình: gầy.
- Sắc: Da hồng tươi nhuận.
- Thái: Nằm quay mặt chỗ sáng, nằm co ro, nói chuyện chậm rãi không nhát gừng không oang oang. Người mệt mỏi.
- Lưỡi: Vận động: Không liệt, không rụt, không run, không le. Hình dáng: Lưỡi không to không nhỏ.
- Chất lưỡi: nhạt.
- Rêu lưỡi: Không dày không mỏng, ướt, có sắc trắng.
b.Văn:
- Giọng nói: nhỏ, rõ.
- Hơi thở: điều hòa, bệnh nhân không hụt hơi.
- Không có các dấu hiệu ho, nôn, nấc, ợ.
c.Vấn:
- Hàn nhiệt: bệnh nhân thích nóng ấm.
- Hãn: bệnh nhân không ra mồ hôi đêm, không tự ra mồ hôi.
- Ẩm thực: Ăn kém, ưa ăn nóng. Uống ít, không ưa uống
- Nhị tiện: Đại tiện: Phân mềm, có khuôn, không nhão, không lỏng. Tiểu tiện: lượng vừa. Bệnh nhân tiểu đêm 1 lần/đêm.
- Đầu thân: bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt hoa mắt, không mất ngủ, vào giấc chậm.
- Mũi: Ngửi bình thường, không nghẹt, hắt hơi, chảy mũi nước.
- Tay chân, thân mình: Chân lạnh. Đau vùng thắt lưng L3-L5, đau dữ dội, cự án,đau tăng khi lạnh
- Hung phúc: bệnh nhân không đau ngực không hồi hộp đánh trống ngực. Bệnh nhân không có dấu hiệu đầy hơi, chướng bụng.
- Lung: bệnh nhân khôngcó dấu hiệu ù tai, điếc tai.
- Khát: bệnh nhân không có dấu hiệu khát.
d.Thiết:
- Mạch: mạch bị phù, tần số 70 lần/phút.
- Các bộ phận: Da mát không khô, không ướt. Cơ nhão, không phù
- Điểm đau: đau tại các huyệt thận du, đại trường nhu, thừa phù cự án.
2.Chẩn đoán – Biện luận:
a.Chẩn đoán:
- Hội chứng biểu: Bệnh ở kinh lạc mạch (thần kinh cơ).
- Hội chứng hàn: Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng ướt. Bệnh nhân sợ lạnh thích ấm, nằm co ro, chân lạnh, ưa ăn đồ ấm nóng, không khát.
- Hội chứng hư: bệnh nhân gầy, người mệt mỏi, chất lưỡi nhạt, cơ nhão.
- Hội chứng thực: Bệnh cấp tính. Đau thắt lưng mông đùi cẳng chân.
- Hội chứng tạng phủ. Tạng thận: Đau lưng, tiểu đêm 1 lần/đêm.
- Hội chứng kinh lạc: đau do kinh túc thái dương bàng quang
- Ấn thận du, đại trường du, thừa phù cự án.
b.Chẩn đoán:
- Chẩn đoán định danh: Yêu thoái thống.
- Chẩn đoán bát cương: Biểu thực hàn.
- Thể lâm sàng: Thể Phong hàn thấp thể L5
Nguyên nhân:
- Ngoại nhân: Phong, hàn, thấp.
- Bất nội ngoại nhân: Lao động nặng.
- Chẩn đoán phân biệt: Yêu cước thống.
c.Biện luận:
- Khi chính khí của cơ thể bị giảm sút, vận hành của khí huyết bị trở trệ làm cho xương khớp do kinh mạch chi phối không được nuôi dưỡng đầy đủ sinh đau nhức.
- Phong hàn thấp xâm nhập vào kinh đởm làm bệnh nhân đau từ lưng-mông-phía ngoài đùi-ngoài đầu gối-ngoài cẳng chân-mắt cá ngoài-mu chân và tận cùng ở ngón chân cái.
Bệnh chỉ ở phần biểu vì là bệnh của kinh lạc mạch, thực vì bệnh cấp tính đau dữ dội cự án chưa ảnh hưởng đến lý, đau thắt lưng có thể do biểu của kinh bàng quang, kinh đởm có thể do tạng thận, nhưng vì bệnh cấp tính nên ưu tiên giải quyết phần biểu trước.
d.Điều trị:
- Phép điều trị: Khu phong tán hàn trừ thấp hành khí hoạt huyết. Bổ thận.
Thuốc:
- Khu phong: Độc Hoạt (12g),Tang Kí Sinh (16g),Phòng Phong (12),Tần Giao (12g).
- Tán hàn: Tế Tân (6g), Xuyên Ô.
- Trù thấp: Bạch Linh (12g).
- Hành khí:Trần Bì (6g).
- Hoạt huyết: Đương Quy (12g), Ngưu Tất (12g), Xuyên Khung(10g).
- Bổ thận: Đỗ Trọng(12g).
Huyệt:
- Phong Trì, Phong Môn, Ủy trung (Khu phong).
- Cứu ôn châm (Tán hàn).
- Túc Tam Lý, Tam Âm Giao, Lương Khâu (Trừ thấp).
- Túc Tam Lý (Hành khí).
- Huyết Hải (Hoạt huyết), Huyệt tại chỗ và A Thị huyệt.
VII.Phòng bệnh:
1.Theo Tây Y:
- Thường xuyên rèn luyện thể chất.
- Nghỉ ngơi khoa học.ư
- Các tư thế làm việc hợp lí, tránh ảnh hưởng đến cột sống.
2.Theo Đông Y:
- Tránh lạnh, ẩm thấp.
- Ngoài đợt cấp cần có chế độ tập luyện thể dục thường xuyên.
- Nâng cao thể trạng.
VIII.Tiên lượng:
1.Theo Tây Y:
- Người bệnh tổn thương ở phần thần kinh cảm giác L5. Tuy nhiên chưa có tổn thương thần kinh vận động. Chưa có dấu hiệu teo cơ, yếu, liệt.
- Tiên lượng thoái hóa xương khớp và thoát vị đĩa đệm. Nguy cơ ảnh hưởng xấu đến sinh hoạt và đời sống.
- Cần tích cực rèn luyện sức khỏe và nghỉ ngơi khoa học.
- Bệnh nhân khó có thể quay lại làm các công việc đồng áng, công việc nặng.
2.Theo Đông Y:
- Bệnh ở phần biểu tuy nhiên cần bổ thận điều trị phần gốc.
- Tiên lượng hiện tại tốt. Tiên lượng xa dè dặt.
❢ Thông tin dành cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm:
Trở thành người đầu tiên bình luận cho bài viết này!