Bệnh án là văn bản y tế được thực hiện bởi người có thẩm quyền khi bệnh nhân nhập viện. Bệnh án sẽ ghi lại kết quả trong quá trình điều trị của bệnh nhân. Vai trò của bệnh án rất quan trọng trong điều trị bệnh bởi đây là cơ sở để chẩn đoán và theo dõi sức khỏe bệnh nhân, có giá trị nghiên cứu khoa học, hành chính và pháp lý. Dưới đây là một bệnh án phục hồi chức năng của bệnh nhân (đã giấu tên) để giúp bạn đọc, nhân viên y tế tham khảo.
Bệnh án phục hồi chức năng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
*Một số thông tin về lí lịch của bệnh nhân được thay đổi để đảm bảo bí mật.
I.Phần hành chính
– Họ tên bệnh nhân: L.H.H
– Giới tính: Nữ.
– Tuổi: 48.
– Nghề nghiệp bệnh nhân: Làm nông.
– Địa chỉ bệnh nhân: Tỉnh Thừa Thiên Huế.
– Ngày vào viện: 20/2/2012.
– Ngày vào khoa: 22/2/2012.
– Ngày làm bệnh án:15/3/2012.
II.Bệnh sử
– Lý do vào viện: Bệnh nhân đau thắt lưng lan xuống hai mông và chân.
– Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân có dấu hiệu khởi phát bệnh cách đây 10 năm. Các dấu hiệu đau nhức thắt lưng bắt đầu xuất hiện từ từ. Sau một thời gian bệnh nhân bắt đầu có các dấu hiệu lan nhanh các triệu chứng xuống mặt ngoài đùi đến mặt trước cẳng chân và vùng mông. Cơn đau bên trái lớn hơn bên phải. Tình trạng đau tăng lên khi bệnh nhân đi lại hoặc ngồi lâu, giảm bớt khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân khám tại bệnh viện huyện được chẩn đoán đau dây thần kinh tọa. Sau khi chỉ định châm cứu thì bệnh nhân có dấu hiệu giảm bớt. Trong 2 năm gần đây bệnh nhân có dấu hiệu đau nhiều hơn, đi lại quãng ngắn phải dừng lại nghỉ. Bệnh nhân có điều trị bằng thủy châm và thuốc Bắc tại địa phương nhưng không giảm bớt. Cơn đau khoảng 6 điểm tính theo thang điểm VAS. Trong vòng 2 tháng trở lại bệnh nhân xuất hiện những cơn đau cột sống lan xuống 2 vai, cơn đau có tính chất cơ học khiến cho vận động cổ bị hạn chế. Tình trạng cơn đau khoảng 4 điểm.
Ngày 20/2/2012, bệnh nhân được đưa vào nhập viện Trung Ương Huế khoa Ngoại Thần Kinh. Chẩn đoán đau dây thần kinh tọa 2 bên, thoát vị đĩa đệm L4 – L5 sau đó được chuyển sang khoa Phục Hồi Chức Năng.
Ngày 21/2/2012, bệnh nhân được chụp MRI và được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm L4 – L5 trung tâm và bị hẹp ống sống.
Ngày 22/2 bệnh nhân được ghi nhận lúc vào khoa PHCN trong tình trạng:
– Tình trạng thần kinh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
– Thể trạng bệnh nhân mức trung bình.
– Tình trạng niêm mạc da hồng nhạt.
– Tình trạng mạch: 75 lần/phút.
– Nhiệt độ cơ thể: 37 độ C.
– Tình trạng huyết áp: 120/80 mmHg.
– Nhịp thở đo được: 20 lần/phút.
– Bệnh nhân đau lan vùng thắt lưng xuống mặt ngoài đùi, đau lan 2 cẳng cân liên tục. Đi lại quãng ngắn phải nghỉ ngơi do đau.
– Bệnh nhân bị hạn chế vận động cột sống thắt lưng.
– Lasegue (+) 450, 2 bên.
– Cơ lực 2 chân của bệnh nhân bậc V.
– Bệnh nhân có phản xạ gân xương 2 chân bình thường.
– Không ghi nhận tình trạng rối loạn cảm giác 2 chân.
– Bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường.
Chẩn đoán: Bệnh nhân đau dây thần kinh tọa 2 bên và thoát vị đĩa đệm L4-L5.
– Lượng giá chức năng sinh hoạt tại khoa PHCN ngày 22/2 của bệnh nhân:
- Ăn uống 5.
- Mặc quần áo 5.
- Đứng ngồi 5.
- Chải tóc 5.
- Đi vệ sinh 5.
- Từ sau đứng lên 5.
- Đánh răng 5.
- Nằm ngửa sấp 5.
- Khả năng di chuyển 5.
- Tắm 5.
- Nằm ngửa ngồi 5.
- Dụng cụ trợ giúp 5.
Ghi chú:
– Phụ thuộc.
– Trợ giúp trung bình.
– Trợ giúp tối thiểu.
– Chỉ giám sát.
– Độc lập.
Bệnh nhân được chỉ định tập PHCN:
– Paraffin 1 khay thắt lưng.
– Thực hiện giao thoa điện.
– Cho bệnh nhân thực hiện kéo giãn thắt lưng 25 kg trong vòng 10 phút.
– Mobic 7,5 mg: 2v, chia 2 (sáng, chiều).
– Mydocalm 150 mg: 3v, chia 3 lần (sáng, trưa, tối).
– Tatanol codein 500 mg: 2v, chia 2 (sáng, chiều).
Ghi nhận diễn biến của bệnh: quá trình điều trị đau không giảm, cảm giác, phản xạ gân xương và cơ lực bình thường.
III.Tiền sử
a.Bản thân
– Bản thân bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý gì.
– 5 lần sinh sản.
b.Gia đình
– Bệnh nhân sống với chồng.
– Hoàn cảnh kinh tế của bệnh nhân: trung bình.
– Thân nhân chăm sóc: chồng.
c.Tâm lý hiện tại: tâm lý bệnh nhân ổn định.
IV.Thăm khám
1.Tổng quát
– Tổng trạng chung của bệnh nhân: Trung bình.
– Chiều cao: 1,52 m.
– Cân nặng: 50 kg.
– BMI = 21,6.
– Bệnh nhân tỉnh táo và tiếp xúc tốt.
– Mạch của bệnh nhân khoảng 80 lần/phút.
– Thân nhiệt: 37 độ C.
– Huyết áp của bệnh nhân: 120/70 mmHg.
– Tần số thở: khoảng 20 lần/phút.
– Da và kết mạc mắt của bệnh nhân bình thường.
– Bệnh nhân không có dấu hiệu xuất huyết, phù dưới da.
– Bệnh nhân không có dấu hiệu lớn tuyến giáp, sờ không thấy hạch ngoại biên.
2.Bộ phận
a.Tim mạch
– Kiểm tra tim mạch bệnh nhân không có dấu hiệu đau ngực, không khó thở.
– Tim bệnh nhân đều rõ, mạch quay trùng nhịp tim. Tần số đo được 80 lần/phút.
– Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.
b.Hô hấp
– Lồng ngực bệnh nhân cân xứng. Quan sát thấy lồng ngực di động đều theo nhịp thở.
– Bệnh nhân không có dấu hiệu ho và khó thở.
– Chưa nghe rales, rì rào phế nang chưa nghe rõ.
c.Tiêu hóa
– Tình trạng ăn uống của bệnh nhân bình thường.
– Bệnh nhân đi đại tiện bình thường.
– Kiểm tra bụng bệnh nhân mềm, gan lách sờ không thấy.
d. Thận – Tiết niệu – Sinh dục
– Kiểm tra tiết nệu của bệnh nhân: khả năng tiểu tiện bình thường, màu sắc nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu khoảng 1lít/24 giờ.
– Thực hiện ấn vào các điểm niệu quản trên và giữa không đau.
– Kiểm tra thận: chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
e. Thần kinh – Cơ xương khớp
– Kiểm tra thần kinh bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
– Thăm khám và kiểm tra 12 đôi dây thần kinh sọ não: tình trạng thần kinh bệnh nhân bình thường.
– Bệnh nhân có cảm giác đau ở vùng cột sống thắt lưng ngang L4,5. Cơn đau lan xuống dưới 2 chân. Cơn đau nhiều hơn bên trái. Đau nhiều ở mặt ngoài vùng đùi, cẳng chân, mắt cá ngoài. Cơn đau tăng lên khi đi lại, ho, hắt hơi, giảm đi khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân bị hạn chế vận động do cơn đau gây ra.
– Ấn điểm đau cột sống thắt lưng L4, L5.
– Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân có cảm giác đau.
– Nghiệm pháp ngón tay chạm đất: 10 cm.
– Kiểm ra chỉ số Schober: 12,5/10.
– Nghiệm pháp đứng bằng mũi chân, gót chân âm tính.
– Lasègue P, T: 450.
– Tình trạng đau cổ của bệnh nhân lan ra 2 vai.
– Điểm đau cột sống cổ C5, C6.
– Nghiệm pháp kéo căng rể (+).
– Trương lực cơ của bệnh nhân bình thường.
– Kiểm tra phản xạ gân xương:
- Ở chi trên: bình thường.
- Ở chi dưới: bình thường.
– Cảm giác: nông, sâu trong giới hạn bình thường.
– Kiểm tra cơ lực:
- Cơ 2 đầu cánh tay: vận động gập khuỷu, trái: 5; phải: 5.
- Cơ duỗi cổ tay quay: vận động duỗi cổ tay, trái: 5; phải 5.
- Cơ 3 đầu cánh tay: vận động duỗi khuỷu, trái: 5; phải 5.
- Cơ các ngón: vận động gập các ngón, trái 5; phải 5.
- Cơ ngón út: vận động dạng ngón út, trái 5; phải 5.
- Cơ thắt lưng – cơ vùng chậu: vận động gập háng, trái 4; phải 4.
- Cơ 4 đầu đùi: vận động duỗi gối, trái 4; phải 4.
- Cơ chày trước: vận động gập mu bàn chân, trái 5; phải 5.
- Cơ ngón cái dài: vận động duỗi ngón chân cái, trái 5; phải 5.
- Cơ bụng chân: vận động gập lòng bàn chân, trái 5; phải 5.
Đánh giá tầm vận động của bệnh nhân:
Các cơ quan khác: tình trạng bình thường.
3.Lượng giá chức năng sinh hoạt của bệnh nhân
V.Cận lâm sàng
1.Công thức máu
2.X – Quang
Thoái hóa cột sống thắt lưng L1 – L5
3.MRI
Thoát vị đĩa đệm trung tâm L4 – L5
VI. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán
1.Tóm tắt
Bệnh nhân là nữ 48 tuổi, khởi bệnh cách đây khoảng 10 năm. Dấu hiệu đau cột sống thắt lưng. Sau đó có triệu chứng lan xuống 2 chân. Khoảng 2 năm trở lại đây bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau cột sống cổ lan xuống 2 vai và hạn chế cử động cổ. Bệnh nhân đã từng điều trị Đông Y: châm cứu, thuốc Bắc,… Bệnh nhân không giảm các triệu chứng nên nhập viện để điều trị.
Thăm khám lâm sàng cho bệnh nhân có các hội chứng:
– Hội chứng cột sống cổ:
- Đau cột sống cổ C5 – C6.
- Điểm đau cột sống cổ C5,C6.
- Triệu chứng co cứng cơ thang.
– Hội chứng cột sống thắt lưng:
- Dấu hiệu đau cột sống thắt lưng L4, L5.
- Điểm đau cột sống L4, L5.
- Triệu chứng co cứng cơ cạnh cột sống.
- Schober 12,5/10.
– Hội chứng chèn ép rễ:
- Bệnh nhân đau cột sống cổ lan xuống 2 vai.
- Dấu hiệu đau cột sống thắt lưng lan xuống mặt ngoài đùi,cằng chân.
- Cơn đau của bệnh nhân tăng khi rặn, ho, hắt hơi.
- Lasegue P:450 T:450.
- Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 10cm.
- Hệ thống điểm Valeix ấn đau.
– Hội chứng thiếu máu đẳng sắc mức độ nhẹ
- Bệnh nhân có niêm mạc hồng nhạt.
- RBC:3,59 M/µL.
- HGB:10,8 g/dl.
2.Chẩn đoán sơ bộ
Bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm sau giữa đốt sống L4 – L5 cột sống thắt lưng giai đoạn 3 (theo arseni).
Bệnh nhân có thoái hóa cột sống cổ.
3.Biện luận
- Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm: hội chứng đau cột sống, đau điểm mỏm gai L4, L5, co cứng cạnh sống, đau cột sống thắt lưng lan sang 2 bên xuống mặt sau mông, ngoài đùi cẳng chân, mu bàn chân, Lasegue 450 cả 2 chân.
- MRI thoát vị đĩa đệm trung tâm L4 – L5.
- Có thể chẩn đoán đau do chèn ép rễ L5 dựa vào tính chất đau lan. Đánh giá chèn ép chưa ảnh hưởng nhiều đến vận động và cảm giác khu vực mà nó chi phối.
- Bệnh nhân vẫn có thể đi bằng gót được.
- Bệnh nhân đau cột sống cổ lan ra 2 vai trong vòng 2 tháng trở lại. Cơn đau tăng lên khi vận động và giảm dần khi nghỉ ngơi.
- Loại trừ khả năng viêm cột sống do lao, nhiễm khuẩn vì bệnh nhân đau có tính cơ học, không sốt, công thức máu bạch cầu không tăng.
- Bệnh nhân lao động nặng nhọc, sinh con đông cũng là những yếu tố thúc đẩy thoát vị đĩa đệm xảy ra.
3.Chẩn đoán cuối cùng
Thoát vị đĩa đệm sau giữa L4 – L5 cột sống thắt lưng giai đoạn 3 (theo arseni), TD thoái hóa cột sống cổ.
VII.Điều trị – tiên lượng
a.Hướng điều trị
– Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi và bồi dưỡng.
– Kết hợp các biện pháp giảm đau.
– Cho bệnh nhân luyện tập vật lí trị liệu và tiếp tục theo dõi.
– Phẫu thuật trong trường hợp không đáp ứng. Sau phẫu thuật kết hợp vật lí trị liệu, phục hồi chức năng.
b.Điều trị cụ thể
– Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, tránh vận động nhiều, đặc biệt là vận động cột sống nhiều. Không để bệnh nhân ngồi lâu.
– Áp dụng chế độ dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân.
– Giảm đau kháng viêm với Tatanolcodein: 3v, chia 3 lần (sáng, trưa, tối). Mobic: 3v, chia 3 lần (sáng, trưa, tối).
– Giảm đau thần kinh với Neurontin 300 mg: 3v, chia 3 lần (sáng, trưa, tối).
– Thuốc giãn cơ Mydocalm 150 mg: 3v, chia 3 lần (sáng, trưa, tối).
– Vitamin 3B: 4v, chia 2 lần (sáng, chiều).
– Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazole.
– Thuốc an thần: seduxen 5 mg: 1v, uống buổi tối trước khi đi ngủ.
– Vật lí trị liệu (chú trọng cả cột sống cổ).
– Cho bệnh nhân đắp sáp thắt lưng, cổ.
– Thực hiện kéo giãn cột sống cho bệnh nhân.
2.Tiên lượng
a.Tiên lượng gần
– Bệnh nhân có tiến triển lâu, bệnh nặng dần, tập vật lí trị liệu muộn.
– Bệnh nhân đau nhiều ở rễ thần kinh, đáp ứng thuốc giảm đau kém.
– Bệnh nhân mệt mỏi, mất ngủ nhiều.
– Tiên lượng gần không tốt, nhiều khả năng bệnh nhân cần chuyển sang điều trị bằng phẫu thuật.
b.Tiên lượng xa
– Sau phẫu thuật, bệnh nhân có nguy cơ biến chứng, tái phát do bệnh đã ở giai đoạn muộn.
– Sau phẫu thuật bệnh nhân khó có thể trở lại công việc cũ.
– Đáp ứng kém với thuốc giảm đau.
*Thông tin y tế tham khảo về bệnh thoát vị đĩa đệm. Nguồn tư liệu tham khảo: Đại học Y Dược Huế.
Có thể bạn quan tâm:
Trở thành người đầu tiên bình luận cho bài viết này!